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TDAH

Le TDAH expliqué aux généralistes par un généraliste TDAH : mieux comprendre et détecter l’hyperactivité et les troubles de l’attention.

La Haute autorité de santé vient de publier une recommandation concernant le TDAH chez l’enfant et notamment son dépistage par les médecins généralistes.

TDA/H est l’acronyme du Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité [1]. Le caractère optionnel de l’hyperactivité physique justifie la barre oblique entre le A et le H.

La formation universitaire initiale de la majorité des médecins actuellement en exercice ne comportait pas de cours sur le TDA/H. Je propose donc à mes confrères (qui n’auraient pas complété eux-mêmes cette lacune) un court article abordant les principaux éléments permettant de dépister le TDAH chez les enfants et adolescents en difficulté scolaire.

C’est quoi ce truc ?

Plus personne de sérieux n’assimile le TDAH à une maladie, d’où ce nom ambigu de "trouble" [2]. Il s’agit plutôt d’un ensemble de traits de caractère susceptibles de déclencher des symptômes handicapant la scolarité et parfois la vie sociale, à savoir une impulsivité, une impatience, et une incapacité à fixer durablement son attention. Une agitation physique est souvent associée aux symptômes précédents, surtout chez les garçons.

La grande majorité des enfants diagnostiqués TDAH n’auraient pourtant aucun problème dans une société primitive, ou s’ils bénéficiaient d’un apprentissage individuel et personnalisé. Les symptômes naissent de la collision entre ce caractère particulier et un contexte contraignant, essentiellement scolaire. L’école actuelle, faite pour le plus grand nombre, rejette ces enfants créatifs, curieux et intuitifs, mais épuisants en groupe et incapables de se concentrer durablement sur les tâches scolaires. Un psychologue américain a résumé la problématique du TDA/H en une phrase : "Ce sont des chasseurs contraints de vivre comme des fermiers" [3].

Il n’y a pas de frontière entre le TDA/H et la "normalité". De nombreux enfants sont impulsifs, agités et inattentifs, ce qui a d’ailleurs longtemps conduit à nier l’existence du TDA/H en tant qu’entité individualisée. C’est l’association ET la forte intensité de ces traits de caractère qui permettent de porter un diagnostic face à des difficultés d’adaptation scolaire et parfois familiale. Pour autant, certains TDAH typiques ne vont vivre aucune difficulté majeure à l’école, notamment ceux (ou celles) qui possèdent une très bonne mémoire ou des aptitudes leur permettant de garder confiance en eux et de réussir tant bien que mal leur scolarité. Certains individus particulièrement brillants ont été des enfants TDAH, Steve Jobs est l’exemple le plus souvent cité, mais aussi Churchill, André Malraux, Walt Disney ou Serge Gainsbourg.

Voici une représentation graphique de l’impact négatif des trois composantes du TDA/H sur les autres aptitudes scolaires de l’enfant.

Le dernier item, à savoir un enfant avec des caractéristiques de TDAH mais avec une grande intelligence qui lui permet de surmonter son handicap scolaire, est parfois étiqueté HPI (Haut Potentiel Intellectuel) plutôt que TDAH intelligent. Je trouve personnellement ce distinguo assez peu pertinent.

Pourquoi et comment envisager ce diagnostic ?

La HAS encourage les généralistes a être attentifs aux difficultés scolaires ou sociales qui pourraient faire suspecter l’existence d’un TDAH. Je rappelle que ce diagnostic d’une "non-maladie" a peu d’intérêt chez un enfant qui ne pose pas de problème particulier. En revanche, du fait de l’efficacité des prises en charge comportementales ou médicamenteuses, le diagnostic doit être posé sans trop tarder lorsque les difficultés s’installent durablement, c’est à dire au delà de quelques mois.

C’est à partir de problèmes scolaires rapportés par les enseignants que le TDAH sera le plus souvent suspecté, souvent dès le cours élémentaire.
- Impatience et impulsivité : l’enfant perturbe la classe par des questions à contre-temps, en répondant au maître avant même que celui-ci ait fini de formuler sa question, ou en interrompant fréquemment ses camarades.
- Agitation physique, hyperactivité en classe : l’enfant remue ses pieds ou ses mains en permanence, se lève sans demander la permission. Il est "intenable".
- Difficultés de concentration, inattention : devant une tâche qui l’ennuie, l’enfant TDA/H est incapable de se concentrer durablement. Les reproches du maître font apparaître l’agitation ou l’aggravent car l’enfant est en détresse : ce n’est pas qu’il ne veut pas, c’est qu’il ne peut pas se concentrer sur une tâche ennuyeuse. Son cerveau s’embrouille et tourne en rond. Personne ne le croit et il en est très malheureux. Pendant que le maître parle, il "décroche" souvent et s’évade dans son monde intérieur.

L’enfant TDAH est incapable de faire correctement son travail scolaire à la maison, y compris face aux menaces et aux punitions, comme si un frein incompréhensible l’en empêchait physiquement [4]. Ces blocages sont particulièrement évocateurs lorsqu’il s’agit d’enfants par ailleurs brillants et capables de se passionner pour des domaines bien plus complexes. Cette concentration instable et sélective ne peut être confondue avec les difficultés scolaires d’un enfant qui peine à comprendre un exercice difficile ou qui obtient de mauvaises notes malgré un travail assidu à la maison.

Cette difficulté à se concentrer sur les tâches imposées est le symptôme central du TDA/H, l’impulsivité et l’hyperactivité étant optionnelles. Contrairement à certains spécialistes qui y voient un trouble global de la concentration [5], je fais partie de ceux qui constatent presque toujours un déficit sélectif : cet enfant incapable de rester attentif plus de deux minutes devant son livre d’histoire va faire preuve d’une concentration durable et particulièrement intense, devant un dessin, un jeu de construction ou un jeu vidéo. Ce paradoxe apparent conduit d’ailleurs certains psychologues à accuser les consoles d’avoir une responsabilité dans le TDAH. Il n’en est rien : les jeux vidéos reproduisent tout simplement une activité guerrière, stratégique ou créative conçue par des adultes TDAH pour des enfants TDAH, et donc très éloignée de l’ennuyeux programme scolaire.

Il n’est pas rare que le comportement scolaire d’un enfant TDAH soit très différent en fonction des matières ou de la personnalité de l’enseignant. Il sera tantôt dernier, tantôt premier de sa classe lorsque la stimulation intellectuelle apportée par la matière et/ou l’empathie de l’enseignant sont suffisantes pour maintenir son esprit connecté. Ces paradoxes apparents restent inexplicables pour ceux qui ne connaissent pas le TDA/H.

Pour résumer, suspecter un TDAH chez un enfant n’est pas très difficile une fois que l’on a compris les caractéristiques de sa personnalité : un esprit vif qui ne supporte pas d’attendre et qui est réellement, physiquement, constitutionnellement, incapable de rester concentré lorsque son excitation ou sa curiosité ne sont plus stimulées.

L’impulsivité et l’hyperactivité physique sont les deux autres piliers de ce caractère qui nécessiterait une scolarité spécifique très éloignée des standards éducatifs conçus pour le plus grand nombre. Les enfants TDAH nécessitant une aide représenteraient un enfant par classe en moyenne. Les garçons sont deux fois plus nombreux que les filles, et le diagnostic est souvent plus tardif chez ces dernières, notamment du fait de la fréquente absence d’hyperactivité physique.

Difficultés extrascolaires

Un enfant TDAH peut être à l’origine de tensions familiales. Son impulsivité, son impatience et son hyperactivité (difficile à canaliser en appartement) épuisent ses parents et ses frères et soeurs. Il ne finit pas ce qu’il commence et laisse toujours tout en plan. Plus que tout autre enfant, il perd tout, oublie tout.

Le cadre contraignant des obligations familiales et des interdits est très douloureux pour un enfant particulièrement épris de liberté, d’autonomie et de mouvement. La souffrance générée par ces frustrations accumulées et trop souvent niées peut aboutir à une dépression, à une toxicomanie, ou à des troubles du comportement fréquemment associés au TDAH : le TOP et le TC.

Le TOP est le Trouble Oppositionnel avec Provocation. Il s’agit d’enfants absolument insupportables, vivant à la fois dans la provocation et la victimisation, menant la vie dure à leurs parents qui ne savent plus comment les prendre.

Le TC est le Trouble des Conduites. L’ennui et la contrainte deviennent si douloureux qu’ils poussent l’enfant, ou plutôt l’adolescent, à commettre des actes dangereux ou délictueux pour tenter de recréer l’excitation intellectuelle dont il est privé par le cadre qui lui est imposé. Il s’agit d’une sorte de délinquance irrationnelle ou de vandalisme qui peuvent paraître incompréhensibles si l’on n’a pas identifié le fréquent TDA/H sous-jacent.

Que faire une fois le diagnostic évoqué ?

C’est malheureusement le moment où les difficultés commencent en France. La négation du TDA/H par un courant de pensée longtemps prédominant (et encore tenace) nous a fait prendre beaucoup de retard, et les spécialistes du TDA/H sont rares et débordés. Chaque généraliste doit donc être à l’affût de l’ouverture de nouvelles consultations spécialisées pour pouvoir y adresser ses jeunes patients. Cet avis spécialisé permettra une confirmation du diagnostic et une prise en charge adaptée, dont l’effet positif est parfois spectaculaire.

Un retard au diagnostic peut aboutir à des dégâts irréversibles : l’enfant rabroué, accusé de paresse, nié dans ses aptitudes atypiques, perd totalement confiance en lui. Il peut alors sombrer dans un échec scolaire irrattrapable, puis dans la dépression, la toxicomanie ou la délinquance. Heureusement, en retrouvant une autonomie à l’âge adulte, de nombreux TDA/H maltraités par l’école s’épanouissent dans une vie professionnelle qu’ils ont choisie, notamment s’ils parviennent à travailler sans subir de hiérarchie.

Quelles solutions pourront-elles être proposées une fois le diagnostic confirmé ?

Le simple fait de porter le diagnostic permet de diminuer la souffrance en fournissant des explications rationnelles aux difficultés souvent incomprises de ces enfants. Des approches comportementales, la formation des parents, et des adaptations scolaires (souvent difficiles ou peu accessibles) apportent une aide précieuse. Les psychostimulants comme le méthylphénidate apportent souvent une amélioration, parfois spectaculaire, au prix d’une tolérance variable (sommeil, poids, croissance essentiellement) [6].

Ne risque-t-on pas de tomber dans l’excès ?

Il existe un risque réel de tomber dans les excès nords-américains [7], où plus de 10% des enfants prennent des psychostimulants, et où cette prescription se rapproche d’un dopage scolaire. En effet, ces psychostimulants peuvent aussi améliorer les performances de nombreux enfants qui ne possèdent que partiellement les traits de caractère d’un TDA/H [8], et il existe une pression des parents pour faire poser ce diagnostic afin d’obtenir la "pilule à bonnes notes". Nous connaissons actuellement une pression similaire avec l’orthophonie, très utile dans les troubles de l’apprentissage, mais qui est parfois prescrite comme simple soutien scolaire aux frais de l’Assurance-maladie.

Nous en sommes actuellement très loin en France et le sous-diagnostic, associé à de grandes souffrances non prises en charges, reste le problème majoritaire à combattre. J’espère que mes collègues généralistes, mieux informés, pourront venir au secours de ces enfants injustement mis en échec et niés dans leur souffrance. Il faut toujours garder à l’esprit que les enfants TDA/H possèdent des qualités spécifiques qui ne demandent qu’à être mises en valeur : créativité, originalité, vivacité sont les principales. Ils ne sont ni plus ni moins intelligents que les autres, mais leur cerveau fonctionne clairement différemment.

Le TDAH est une fausse maladie, mais souvent un vrai problème !

Si vous voulez en savoir plus sur le TDAH, consultez cette sélection de documents.

PS : je connais bien le TDAH pour en avoir souffert dans l’enfance : redoublements, résultats chaotiques, ennui mortel à l’école dans certaines matières, agitation, indiscipline. Il marque encore mon comportement d’adulte. Voici un bilan psychologique réalisé lorsque j’avais 12 ans. Il se passe de commentaires tant il est démonstratif (le TDA/H était inconnu en France à l’époque).

Cet article est une copie de celui publié sur Atoute.org en février 2015 : Le TDAH expliqué aux généralistes par un généraliste TDAH S'y reporter pour suivre les notes de bas de page.

4 thoughts on “TDAH

  1. vanderschueren patricia

    le diagnostic est fait à 20 ans chez mon fils
    scolarité moyenne qui ne nous a pas alarmé
    difficulté au cycle superieur des humanités
    surtout gestion du temps prend trop de temps pour etudier se fatigue et fuite et echec
    comment l'aider à réussir des etudes en haute ecole? echec à l'unif

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  2. Bruno D'ERRICO

    Bonjour,

    Merci pour cet éclairage sur le TDA.

    En ce qui me concerne, j'ai été diagnostiqué très tardivement. Aujourd'hui, j'ai 61 ans. J'ai été diagnostiqué seulement en 2016.

    Je me retrouve totalement dans la description à la nuance près que je ne suis pas un hyper actif. Mon profil est celui du distrait et du rêveur. Je suis plutôt hypo actif avec une tendance à la procrastination qui m'empêche d'agir et de mettre en pratique mes idées. Je fais du zapping en permanence. Je termine rarement ce que je commence ou alors quand je vais au bout d'une tâche, c'est au prix d'un effort psychologique important.

    Après un parcours scolaire chaotique, j'ai entrepris des études de droit.
    J'ai obtenu un diplôme de Maîtrise en Droit, grâce à l'étayage de camarades d'université. A cette époque, le travail en groupe stimulait ma créativité et mon esprit de compétition. En milieu professionnel, je n'ai pas retrouvé cette émulation. J'ai perdu ma motivation à imaginer des solutions nouvelles.

    De fait, à cause des multiples contraintes existantes dans les entreprises, je n'ai jamais réussi à m'insérer durablement dans la vie professionnelle.

    Après mes études, j'ai choisi de m'orienter vers le commercial ayant une forte motivation pour la réussite financière. A cette époque, j'avais un gros potentiel créatif (créativité entrepreunariale). Toutefois, ma façon de procéder était différente et je n'arrivais pas à me plier aux directives de ma hiérarchie.

    Bref, je n'ai fait que multiplier les échecs : licenciements, démissions, problèmes relationnels avec ma hiérarchie. Je me suis mis en retrait.

    Par contre coup, j'ai développé des problèmes de santé chroniques : douleurs lombaires, dépressions, troubles du sommeil, ulcères gastriques... jusqu'à ne plus pouvoir travailler et être incapable de me projeter dans l'avenir par crainte de l'échec (Phobie sociale).

    Dans le prolongement, ma femme a demandé le divorce et mes parents m'ont renié. A partir de là, mes 2 filles se sont éloignées de moi et je me suis retrouvé très isolé affectivement et socialement.

    Mon parcours médical en psychiatrie, depuis ma première consultation en 1994, a été très traumatisant. Les médecins psychiatres que j'ai consultés m'ont mis dans une impasse avec des diagnostics erronés (dépressif chronique, schizophrène, border Line, bipolaire...) et des prescriptions inadaptées (antidépresseurs, neuroleptiques...).

    De fait, je me suis enfoncé un peu plus dans la dépression et le manque d'estime de moi.

    Depuis 1996, je suis reconnu travailleur handicapé avec l'étiquette psy. Je n'ai pas pu bénéficier d'une réinsertion professionnelle par les services de l'emploi des personnes handicapées. On m'a refusé toute possibilité de réorientation, via une formation, et de retour à l'emploi, même dans le milieu protégé.

    En 2016, après une longue errance médicale, un médecin de l'hôpital Sainte-Anne à Paris a repris mon suivi et reconsidéré le diagnostic. Il m'a fait passer des tests psychologiques, complétés par plusieurs entretiens.

    Les tests ont établi que j'avais un TDA. Quelques temps auparavant, toutes les autres hypothèses de pathologies psychiatriques avaient été écartées par le Centre Expert du CHU de Créteil. Toutefois, les médecins psychiatres du Centre Expert n'avaient pas pensé au TDA.

    Depuis septembre 2016, grâce au médecin psychiatre qui a fait le bon diagnostic, je prends des psychostimulants (4 cp de Concerta/jour). Je vais beaucoup mieux.

    Cette réhabilitation médicale arrive cependant très tard, puisque je suis désormais à l'âge de la retraite. En effet, étant reconnu handicapé, j'ai l'obligation de demander ma pension vieillesse qui se substitura à l'AAH que me verse la CAF.

    Je viens de recevoir mon estimation des droits à ma retraite à 62 ans (janvier 2019). En février 2019, selon l'estimation que j'ai reçue, je ne percevrai que 444 € brut par mois.

    Comment vais-je pouvoir vivre avec des ressources aussi faibles ?
    Je me demande si je ne peux pas agir en justice contre les médecins qui se sont trompés de diagnostic et m'ont mis dans une impasse professionnelle ?
    Qu'en pensez-vous ? Connaissez-vous des personnes qui ont été confrontés aux mêmes problèmes ?

    Je vous remercie par avance de votre réponse pour m'aider à avancer.

    Cordialement.

    Bruno D'ERRICO

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  3. Dr Dominique Dupagne

    Bonjour,
    Votre cas illustre douloureusement le sous-diagnostic du TDAH et encore plus du TDA en France. Les diagnostics fumeux et erronés retardent la prise en charge et mettent les patients dans un état dépressif chronique.

    Vous êtes dans une situation difficile, et je doute que vous obteniez réparation pour ces erreurs de diagnostic, mais pourquoi pas commencer par une plainte devant l'ordre des médecins qui a l'avantage d'être gratuite et le défaut de ne pas prononcer de réparations (uniquement des sanctions). Vous ferez au moins avancer la "cause".

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  4. Aurelie

    Bonjour, mon enfant de 8 ans est diagnostiqué depuis plusieurs mois maintenant. Les relations avec les maitresses sont chaotiques etje paie le soir les tensions à l'école. Je me sens épuisée et je ne sais pas comment l'aider pour aller mieux. Il y a des périodes où ca va. Mais depuis la rentrée scolaire, son comportement stéréotypé, ses cris, son agitation m epuisent et mon entourage ne comprend.

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